Согласие на использование и публикацию фото, видео, отзыва и материалов «до/после» ООО "Клиника М32"

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Приложение № 4 к Договору возмездного оказания

платных медицинских услуг · Редакция от 09.2026

Оформляется отдельно от Договора в соответствии с

ч. 1 ст. 9 ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных»

(в ред. ФЗ № 156-ФЗ от 24.06.2025)

Оператор персональных данных: ООО «Клиника М32», ОГРН 1187847230185, ИНН 7813617554, 197198, г. Санкт-Петербург, Малый пр. П. С., д. 32, лит. А, пом. 4-Н (далее — «Оператор»).
Блок 1. Согласие на обработку обычных персональных данных
1.1. Я, нижеподписавшийся субъект ПДн, даю Оператору своё согласие на обработку моих обычных персональных данных в соответствии с ФЗ № 152-ФЗ от 27.07.2006 (в действующей редакции).
1.2. Перечень обрабатываемых обычных ПДн: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; пол; гражданство; реквизиты документа, удостоверяющего личность; СНИЛС (при необходимости); адрес регистрации и фактического проживания; контактные данные (телефон, e-mail); сведения о законном представителе; банковские реквизиты (для возврата денежных средств, если применимо).
1.3. Цели обработки: заключение и исполнение Договора оказания платных медицинских услуг; ведение медицинской документации; выписка справки об оплате медуслуг для НДФЛ; ведение бухгалтерского и налогового учёта; исполнение требований Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и иных НПА в сфере здравоохранения; передача сведений в ЕГИСЗ в установленном законом порядке.
1.4. Перечень действий с ПДн: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Обработка осуществляется как автоматизированными, так и неавтоматизированными способами.
1.5. Срок действия согласия: с даты подписания до истечения 25 лет с момента последнего обращения в Клинику или до отзыва согласия. Сроки хранения медицинской документации определяются НПА Минздрава России и требованиями архивного делопроизводства.
1.6. Третьи лица, которым могут передаваться ПДн: операторы связи и платёжных сервисов (в объёме, необходимом для исполнения договора); ФНС России (справка об оплате медуслуг); Фонд ОМС и страховые медицинские организации (при взаимодействии по двухстороннему оформлению); единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ); аудиторы, юристы, судебные органы — при возникновении соответствующей необходимости.
1.7. Трансграничная передача ПДн не осуществляется. Сбор и хранение ПДн осуществляются на серверах, размещённых на территории Российской Федерации (ч. 5 ст. 18 ФЗ № 152-ФЗ).
Подпись субъекта ПДн: _____________________ / _____________________ / Дата: «____» ____________ 20____ г.
Блок 2. Согласие на обработку специальных категорий ПДн (сведения о состоянии здоровья)
Важно: в соответствии с ч. 1 ст. 10 ФЗ № 152-ФЗ обработка специальных категорий ПДн (в т. ч. сведений о состоянии здоровья) требует отдельного письменного согласия субъекта.
2.1. Я, нижеподписавшийся субъект ПДн, даю Оператору своё письменное согласие на обработку специальных категорий моих ПДн, включая сведения о состоянии здоровья, наличии заболеваний, медицинском вмешательстве, генетической предрасположенности, результаты лабораторных и инструментальных исследований, анамнез, данные о вакцинации, сведения о назначенной терапии и её результатах — в целях диагностики, лечения, медицинской реабилитации, профилактики и ведения медицинской документации.
2.2. Правовое основание: п. 3 ч. 2 ст. 10 ФЗ № 152-ФЗ (обработка необходима в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг).
2.3. Сведения, составляющие врачебную тайну (ст. 13 ФЗ № 323-ФЗ), обрабатываются Оператором с соблюдением требований конфиденциальности. Передача сведений третьим лицам осуществляется только в случаях, прямо предусмотренных законом.
2.4. Срок действия и порядок отзыва — аналогично Блоку 1 настоящего Согласия, с учётом сроков хранения меддокументации.
Подпись субъекта ПДн: _____________________ / _____________________ / Дата: «____» ____________ 20____ г.
Блок 3. Добровольные согласия (не являются условием заключения Договора)
Отказ от блока 3 не может быть основанием для отказа в оказании медицинских услуг или ухудшения их качества.
3.1. Согласие на получение рекламных сообщений и информации об акциях, новых услугах и мероприятиях Клиники (SMS, e-mail, пуш-уведомления, мессенджеры): [ ] СОГЛАСЕН [ ] НЕ СОГЛАСЕН
3.2. Согласие на фото- и видеосъёмку в диагностических целях (фиксация состояния кожи для ведения медкарты — для внутреннего использования Клиникой): [ ] СОГЛАСЕН [ ] НЕ СОГЛАСЕН
3.3. Согласие на публикацию обезличенных фото- и видеоматериалов (без возможности идентификации личности) в информационных и образовательных материалах Клиники (сайт, социальные сети, презентации): [ ] СОГЛАСЕН [ ] НЕ СОГЛАСЕН
3.4. Согласие на публикацию моих персональных фото-/видеоматериалов (с возможностью идентификации личности) в маркетинговых целях Клиники — оформляется отдельным согласием (ст. 152.1 ГК РФ): [ ] готов(а) подписать отдельное согласие [ ] НЕТ
Подпись субъекта ПДн: _____________________ / _____________________ / Дата: «____» ____________ 20____ г.
Права субъекта персональных данных
Я проинформирован(а) о том, что в соответствии со ст. 14 ФЗ № 152-ФЗ имею право: получать сведения об обработке моих ПДн; требовать уточнения, блокирования, уничтожения ПДн, если они являются неполными, неточными или обрабатываются в нарушение законодательства; отозвать согласие направлением письменного заявления Оператору (info@m32klinika.ru или на юридический адрес); обжаловать действия Оператора в Роскомнадзоре и в суде.
Отзыв согласия на обработку ПДн, необходимых для ведения медицинской документации в течение установленных законом сроков хранения, не влечёт уничтожения таких данных (ч. 2 ст. 9 ФЗ № 152-ФЗ).

Реквизиты Исполнителя
ООО «Клиника М32» · ОГРН 1187847230185 · ИНН 7813617554 · КПП 781301001
197198, г. Санкт-Петербург, Малый пр. П.С., д. 32, литера А, помещение 4-Н
Тел.: +7 (812) 940-00-19, +7 (921) 940-00-17 · e-mail: info@m32klinika.ru · сайт: m32klinika.ru
Лицензия № ЛО41-01148-78/00336980 от 20.05.2020 (бессрочно), выдана Комитетом по здравоохранению СПб